Intervenir con psicofármacos en la vida de un niño es una cuestión compleja y delicada. Pero los criterios de uso de los psicofármacos en la infancia no siempre se hacen eco de estas complejidades. Sólo algunos de estos criterios, pocas veces explícitos, son compatibles con la práctica de un psicoanálisis con niños que apueste al máximo despliegue lúdico y simbólico posible.

El empleo de psicofármacos, guiado por el criterio de intervenir a través del juego en las dimensiones fantasma-ticas infantiles, entendidas como guiones inconscientes que pautan la relación con los otros y consigo mismo, combinado con las intervenciones psicoanalíticas puede acotar vías repetitivamente activadas y abrir paso a otras que pueden rivalizar con las anteriores como circuitos neuroquímicos. Pues no son los mismos caminos los que se activan ritmando los placeres del juego que los que funcionan soportando goces.
Estos entrecruzamientos entre lo subjetivo y lo biológico reconocen en Freud al primero que supo poner en cuestión el semblante neurológico de la histeria. Pero en los últimos años asistimos no sólo al avance cuantitativo de los psicofármacos, sino también a un avance del lenguaje de los psicofármacos. La "verdad" de un sufrimiento puede llegar a tener el nombre de una enzima o neurotransmisor ausente, y una "enfermedad" el del remedio que se instituye para "curarla". La cura así entendida, provee o modula lo faltante. Completa y complementa.

La experiencia analítica, en cambio, descompleta y evita las suturas apresuradas y complacientes. En lugar de suplantar, suplementa agregando algo nuevo. Pero nunca en serie, no a partir de la particularidad del nivel bioquímico, sino en el plano singularísimo de esos goces que hacen del padecer algo alejado de los sentidos consensuales.
Los medicamentos no enseñan nada. Tampoco el psicoanálisis con niños pretende hacerlo, lo que no quita que de la experiencia analítica se salga distinto. Es que a través de la poiesis lúdica los personajes producidos en el jugar reformulan el goce fantasmático, conjuran a sus personeros, conjugan nuevos decires y hacen decantar un saber hacer. El mundo del niño se enriquece al recuperar su subjetividad, transformando las energías de las que se había vaciado, acantonadas y cercadas en el goce de su padecer.
Ocurre que aún existiendo esa disponibilidad para hacer un tiempo y un lugar para la traducción y el acontecer lúdico es probable, en casos graves, toparse con inercias y estereotipias, con bloqueos o desbordes que paralizan el juego.

Es en esas situaciones, cuando "no hay más remedio", que las intervenciones psicofarmacológicas acotadas y criteriosas pueden abrir vías a ese jugar transferencial, inhibiendo circuitos sintomáticos de goce y captura. La importancia de los psicofármacos no estriba en adaptar (aunque tiendan a hacerlo). Ellos tampoco enseñan nada ni aportan la felicidad que publicitan, pero pueden en cambio por "via di levare" apartar lo que sobra y permitir el despliegue de lo atrapado entre las rocas de un pasado hecho estatua.
Y entonces el jugar transferencial puede permitir no sólo traducir o trasponer. También crear y disfrutar lo producido.

Jugar no sólo posibilita reproducir o imitar:
jugar permite al niño inventar al hombre. Tarea para la que hace falta mucho más que psicofármacos, pero en la que ellos pueden tener un digno, acotado y criterioso lugar.

El diagnóstico previo de Laura

Cuando Laura tenía seis años, sus padres llegaron a mi consultorio con un diagnóstico previo de trastorno por déficit de atención con hiperkinesia. Una voluminosa carpeta daba cuenta de estudios psicológicos, neurológicos y genéticos. Hacía un año le habían indicado Metilfenidato (Ritalina N.R.). Esto fue evaluado como un acierto del neurólogo: "Dio en la tecla", me comenta su papá, sin notar que estaba metaforizando a su hija con algún artefacto. No obstante, los efectos benéficos de la medicación se fueron agotando. Cuando indago sobre los estudios realizados, me comentan que no se han encontrado lesiones en las tomografías ni en las resonancias magnéticas efectuadas.
"Es un problema químico". dice el papá y agrega que hay momentos en que su hija "es como el demonio de Tasmania" y que esta transformación tiene lugar especialmente los domingos. "Ese día ella llena todo, es infernal". Para él puede llegar a ser una delincuente juvenil, porque es muy transgresora.
Mientras tanto, y en contraste, su mamá la describe como "divina, un encanto. Claro que es caprichosa", reconoce. "No hace caso, es hiperactiva, desafiante. Pero es fuerte, te hace frente. A veces se pone inmanejable, muy contrera. maleducada. Para mí tiene una falla en la inhibición", me dice.

La primera vez Laura vino con la mamá. Me encuentro con una nena de expresión seria y una mirada extraña. Después de un tiempo, sentí que lo que expresaba era una mezcla de desconcierto y curiosidad. Pero, a la vez, una linda nena. Entra cargando una gran bolsa llena de juegos de encaje-encastre de goma. Se queda conmigo y comienza a jugar -más bien a practicar- afanosamente con el armado de los encastres. Juega a encajar. De repente pide por su mamá, un poco asustada. En ese momento le muestro una bebita de juguete. Mágicamente se convierte entonces en una "madre". Se preocupa primero por la limpieza, por el pis y la caca. Después le ofrece Coca Cola. Tras lo cual quiere tirarla por el inodoro. Antes de irse me dice que cuando vuelva, la bebé va a estar toda sucia. Le pregunto cómo se llama la bebé y me mira largamente como si no entendiera.
En la siguiente entrevista no la deja jugar, la manda a bañarse o a comer. Autoritaria, da órdenes todo el tiempo. No deja crecer a su "hija"; le vuelve a poner pañales cuando hacía un rato se los había sacado. El control se va convirtiendo en agresión, la bebé es objeto de una espiral de malos tratos que realmente me asombran. Le pega, la tira por el aire, la patea con saña. Ahora el desconcertado soy yo. La secuencia continúa y los golpes la dejan "discapacitada". Pero acude la "doctora" y encara una terapéutica extrema: la envuelve totalmente en cinta scotch. Como una momia.

En Laura no predominan los síntomas típicos de hipermovilidad, impulsividad y dispersión. Más bien nos encontramos con una niña algo desorganizada, agresiva, con una aceleración leve que no llega a configurar el exceso de distractibilidad propio del ADHD.
"Como una nena"
Laura es derivada, a instancias mías, a otro neurólogo que suspende la Ritalina y administra pequeñas dosis de Risperidona (un antipsicótico). Les dice a los padres que, en su opinión, no se trata de un cuadro de ADHD típico. Laura está bastante más tranquila con el cambio.
Los llamados antipsicóticos inciden "filtrando" los estímulos desorganizadores. que en general parten de estructuras subcorticales como el sistema límbico, por ejemplo. Al bloquear la neurotransmisión por esas vías disminuye el "bombardeo", facilitando la organización de una "contracarga" y el surgimiento entonces de mediaciones que en conjunto modulan la agresividad y la desorganización.
El Metilfenidato, en cambio, potencia el control cortical sobre éstos. Ese control se ha visto desbordado pese a su potenciación, siendo en este caso menos eficaz que la acción más directa sobre los impulsos desorganizadores mesolímbicos.
Esta intervención diagnóstica y terapéutica rompe un mito para asombro del papá que pensaba que estos chicos necesitaban estimulantes. La ruptura de un tratamiento que ya había dado lo mejor de sí, sostenía y entificaba el padecer de Laura. Porque el ADHD era vivido como una determinación, no como una condición que pudiera ser apropiada, redefinida, resignificada, modificada. Al costo, además, de incorporarla a un conjunto ("estos chicos"), que se caracterizaba por trastornos genéticamente determinados. Una verdadera hipoteca.
Diagnosticarla como un cuadro grave donde había evidentes fallas en la constitución subjetiva, comenzando por las dimensiones narcisísticas y especulares (en un momento cortó y fragmentó un dibujo de su cara y lo pegoteó bizarramente en un espejo), siguiendo por las dificultades de procesamiento sublimatorio fue. paradójicamente. una apertura.

En concomitancia con otro cambio en la "química" de Laura, resultó más asombroso aún. Inicia un acercamiento cariñoso hacia el padre con quien tenía una relación fría y distante. Según la mamá, en poco tiempo se ha desatado "un amor apasionado".
Después de tres meses. Laura se engancha más con diferentes juegos. Estaba a punto de que la echaran de la colonia de vacaciones. Ya no. "Está distinta", dice el papá. La madre agrega que está "más nena", y remata:
"ahora es como una nena".
.
Ese Año Nuevo fue diferente, tuvo un poco de miedo a los fuegos artificiales, pero no terror como antes. La mamá la felicitó.
Luego de nuestros primeros encuentros, ella comenzó a reiterar un pedido: se subía a un escenario para que yo apreciara sus bailes. Al finalizar su brevísima actuación me indicaba: "¡Fuerte ese aplauso!!!"
Fuera de escena, tenía una verdadera obsesión por limpiar con trapos y detergente el vidrio del balcón, al que embadurnaba seriamente. En otras ocasiones comenzaba a maltratar de repente a su bebé: la insultaba, le decía "maricona, pelotuda, maleducada", le pegaba mucho, la revoleaba y le daba patadas. En esos momentos "Ceci" (ya bautizada) lloraba y gritaba (por mi intermedio): "No me pegues, ¡qué te crees, que soy un muñeco!!!". Por toda respuesta. Laura le gritaba: "¡Sufriií!!!".

En un momento de infrecuente calma, se arrodilló cerca de una mesita y se quedó pensativa, con una expresión muy triste. Le pregunté con mucho cuidado si le pasaba algo y me respondió muy seria: "Soy fea". Sufría.
Mis intervenciones tendieron a propiciar formas de escenificación de su padecer y abrieron cauce entonces a un sadismo que volcó sobre otros de una manera casi catártica. Por cuerda no del todo separada, la medicación contribuyó a aquietar su ansiedad y a contener lo que era interpretado como dispersión, pero que se acercaba mucho más a una desorganización.

H(echa) un demonio
Cuando pasó a segundo grado ya no había pánicos y muy pocos ruidos maquinales, pero la desorganización cedió su lugar al capricho:
"Voy a hacer lo que quiera! !!". En las clases aplaudía, bailaba, le sacaba los útiles a sus compañeros, entraba y salía todo el tiempo del salón mirando desafiante la respuesta de los demás. Estaba muy traviesa.

En una sesión donde su bebé estaba igual que ella en la escuela, traviesa y caprichosa, le comenté que estaba "hecha un demonio". Se rió. Le dije preocupado que no sabía qué hacer con los demonios. Y ella me contestó muy picaramente: "Lo ponemos en la heladera!!!".
El jugar abrió la posibilidad de echar al diablo que, en esta nueva versión, pudo ser desalojado y pasó a habitar el freezer, donde tiritaba de frío. El diablo encamado, simbióticamente unido, fijado pulsionalmente a su cuerpo dio lugar a este "otro" demonio, un demonio más travieso. De eso se trata cuando hablamos de endemonía. Si antes el diablo tenía para ella el carácter de lo que se presenta, no de lo que se representa, el despliegue y despegue logrados le permiten hacer a ella ahora, cual duende, diabluras. No es lo mismo.
El despliegue por parte de Laura de estas escenas lúdicas altamente fantasmatizadas revela, y a la par produce, cierta toma de distancia de ese monstruito ("soy fea"), hija de una mamá rechazante. Hace poco organizó un juego donde ella estaba embarazada de una nena a la que iba a llamar "Cisne". Conversamos sobre la posibilidad de que Cisne, de chiquita pudiera llegar a sentirse fea, pues de bebés los patitos son más lindos que los cisnes. Pero de grande iba a ser hermosa. Asintió.
Actualmente cursa cuarto grado con innegables dificultades, pero gran entusiasmo por aprender. Sigue acompañada algunas horas y le adecuan tareas para que le sean accesibles. Ya no se levanta de su pupitre a cada rato, admite un tratamiento odontológico, toma una dosis mínima de psicofármacos. Juega con sus pares, copia las tareas, le encanta resolver situaciones problemáticas y ama al hijito de unos vecinos al que le lleva escarpines. Una nena.

Juan Vasen*
* El doctor Juan Vasen es psicoanalista y especialista en psiquiatría infantojuvenil. Ex docente de farmacología. Es coautor de Del Invento a la Herramienta (Pelemos 1996) y autor de ¿Post-mocositos? (Lugar 2000} y Contacto Animal (Letra Viva 2(XM).H presente trabajo está extractado de su nuevo libro Fantasmas y pastillas (Letra Viva 2005).
E-mail: juanvasen@hotmail.com